Síndrome de Piernas Inquietas.SPI

Sesión clínica por Ana Martínez

Guía Fisterra.

¿De qué hablamos?

El Síndrome de Piernas Inquietas (SPI) o enfermedad de Willi-Ekbom es un trastorno sensitivomotor caracterizado por la necesidad de mover continuamente las piernas, asociado o precedido por sensación de parestesias en las mismas, que ocurre solo con el reposo y mejora con el movimiento. La gravedad de los síntomas se incrementa hacia el atardecer y por la noche (Silber MH, 2013).

Produce alteración de la calidad de vida de los pacientes que lo padecen, en quienes se ha observado mayor riesgo de desarrollar depresión o ansiedad, hipertensión arterial y otras enfermedades cardiovasculares además de cansancio, deterioro cognitivo y dificultad para realizar actividades de la vida diaria (Hening WA, 2008; Earley CJ, 2010; Ohayon MM, 2012; Sethi KD, 2012; Bogan RK, 2013).

Su prevalencia en la población general se estima entre el 5-8,8%. Es dos veces mayor en mujeres que en varones y se incrementa con la edad. Los datos disponibles hasta el momento no permiten establecer conclusiones en relación con la raza (Ohayon MM, 2012). La edad de presentación varía desde la infancia hasta los 80 años, en cuyo momento comienza a disminuir. En el 40% de los casos de SPI primario hay una historia familiar de base dominante y la prevalencia entre familiares de primer grado es de 3 a 5 veces mayor que en la población general (Leschziner G, 2012; Silber MH, 2013 ).

¿Cuál es su causa?

1. SPI primario: es el más frecuente. Su causa es desconocida y en su fisiopatología se han implicado disfunción de las células dopaminérgicas hipotalámicas, alteración en los neurotransmisores hipotalámicos, deficiencia en el metabolismo cerebral del hierro y factores genéticos (Leschziner G, 2012; Sethi KD, 2012; Bogan RK, 2013; Nagandla K, 2013).

2. SPI secundario: suele afectar a pacientes de mayor edad. Puede deberse a (Sethi KD, 2012; Nagandla K, 2013; Silber MH, 2013; Tarsy D, 2014):

• Deficiencia de hierro: valores por debajo de 45-50 microgr/ml se han asociado a mayor gravedad de los síntomas.
• Insuficiencia renal en estadios terminales: los pacientes en diálisis tienen una incidencia de SPI que varía entre el 20-30%.
• Diabetes mellitus.
• Esclerosis múltiple.
• Enfermedad de Parkinson: no todos los estudios demuestran mayor prevalencia entre este grupo de población.
• Embarazo: se estima una prevalencia del 11-27% con mayor incidencia en el tercer trimestre. El riesgo de recurrencia en un embarazo posterior es del 30%. Su presencia se considera factor de riesgo para el desarrollo posterior de SPI de origen idiopático. Los síntomas son más intensos en el tercer trimestre y, en la mayoría de los casos, remiten en el periodo postparto o a los pocos meses del mismo.
• Enfermedades reumatológicas como la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren y fibromialgia.
• Insuficiencia venosa.
• Neuropatías periféricas, esclerosis lateral amiotrófica, distrofia miotónica, déficits vitamínicos, radiculopatía lumbosacra, estenosis de canal, obesidad, hipoglucemia e hipotiroidismo también están asociados a mayor frecuencia de SPI.
• Fármacos y otras sustancias. Pueden inducir o exacerbar el SPI: cafeína, nicotina y alcohol, antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la recaptación de serotonina, antiepilépticos, antipsicóticos, litio, betabloqueantes, antihistamínicos de acción central y metoclopramida. 

¿Cómo se diagnostica?

Su diagnóstico es clínico y se basa en la presencia de los siguientes criterios (Allen RP, 2003):

• Necesidad de mover las piernas, generalmente acompañado por una sensación desagradable e incómoda en las mismas, que el paciente puede expresar como dolor, tirón, corriente eléctrica, desgarro, pesadez, molestia, etc. En algunas ocasiones la necesidad de movimiento puede ampliarse a los brazos y otras partes del cuerpo: caderas, tronco y cara, aunque las piernas son siempre las que antes se afectan y donde se localizan de forma más intensa los síntomas. Algunos pacientes solo describen la necesidad de movimiento sin que sean capaces de expresar las sensaciones asociadas al mismo.
• Los síntomas comienzan o empeoran con el reposo o la inactividad.
• Los síntomas son parcial o totalmente aliviados por el movimiento, como andar, estirarse o doblarse. Los pacientes notan la mejoría tan pronto empieza la actividad. Como alternativa pueden mejorar con estímulos como la fricción de las piernas, el frío o el calor.  
• Los síntomas son mayores hacia el atardecer o por la noche y, salvo en casos más graves, no se producen durante el día.

Además existen una serie de circunstancias que apoyan el diagnóstico de SPI (Allen RP, 2003):

• Historia familiar.
• Respuesta al tratamiento: más del 90% de los pacientes responden al tratamiento con fármacos dopaminérgicos.
• Presencia de movimientos durante el sueño REM: un elevado porcentaje de pacientes con SPI tienen un índice de movimientos de periodo límbico mayor de 5 por hora de sueño en la electromiografía. Con un índice inferior a 5 debe ponerse en duda el diagnóstico de SPI.

En ancianos con deterioro cognitivo se puede establecer el diagnóstico de probable SPI si se presentan la totalidad de los siguientes criterios (Allen RP, 2003):

• Malestar en los miembros inferiores, referidos como roce o pesadez o incluso quejas mientras el paciente apoya las extremidades.
• Actividad motora excesiva en las extremidades inferiores, manifestada como movimientos de pedaleo, sacudidas repetidas, vueltas en la cama, golpes de las piernas contra el colchón, roce de un pie contra otro e imposibilidad para estar sentado.
• Estas dos situaciones ocurren solamente al atardecer o por la noche y mejoran durante el día.
• Los signos de disconfort en las extremidades están exclusivamente presentes o empeoran durante periodos de descanso o inactividad.
• Los signos de disconfort en las extremidades disminuyen con la actividad.

Según la frecuencia diaria de aparición, se puede definir como (Silber MH, 2013):

• SPI intermitente: las molestias (como media, menos de dos veces por semana) son lo suficientemente frecuentes para requerir tratamiento.
• SPI crónico persistente: las manifestaciones son tan frecuentes y molestas (al menos dos veces por semana) que requiere tratamiento diario.
• SPI refractario: cuando deja de responder a la monoterapia con dosis tolerables de fármacos de primera línea, debido a una falta de eficacia de los mismos, efectos secundarios o aparición del fenómeno de incremento de los síntomas (“augmentation”).

La evaluación de la afectación en la calidad de vida de los pacientes puede realizarse a través de cuestionarios específicos que todavía no están validados para población española (Atkinson MJ, 2004; Canafax DM, 2011).

Aunque el diagnóstico es clínico, debe solicitarse ferritina sérica y todas aquellas pruebas complementarias necesarias para descartar causas relacionadas (Tarsy D, 2014).

¿Cuál es el diagnóstico diferencial?

Además de considerar las causas secundarias de SPI, debe establecerse el diagnóstico diferencial con (Bogan RK, 2013; Nagandla K, 2013; Tarsy D, 2014):

• Movimientos durante el sueño REM: se definen como movimientos rítmicos de extensión del primer dedo del pie con dorsiflexión del tobillo y flexión ocasional de la rodilla y cadera, que ocurren durante el sueño y se presentan agrupados en series que se repiten periódicamente. Su diagnóstico se establece en las unidades del sueño a través de la realización de electromiograma de los músculos tibiales anteriores. Además de asociarse a la presencia de SPI, también pueden presentarse en el SAOS y en pacientes con enfermedades neurodegenerativas, lesiones del cordón espinal, narcolepsia, ACV y en los que toman neurolépticos y antidepresivos.
• Acatisia secundaria al uso de determinados fármacos: como los antipsicóticos o los inhibidores de la recaptación de serotonina. La clínica es más constante, no afecta solo a miembros inferiores, existe más necesidad de mover las piernas que sensación de disconfort  y los síntomas no empeoran por la noche.
• Neuropatías periféricas y radiculopatía lumbosacra: no inducen a mover las piernas para mejorar la sintomatología, suelen ser infrecuentes por la noche, no existe respuesta a fármacos dopaminérgicos.
• Calambres: existe contractura y dolor intenso en la musculatura de los miembros inferiores.
• Parestesias: en miembros inferiores relacionadas con el mantenimiento de una postura durante un largo periodo de tiempo y que mejoran al cambiar de posición.
• Claudicación vascular y neurógena: el dolor empeora con los movimientos y mejora con el reposo. Los síntomas no empeoran por la noche.
• Síndrome de dolor crónico: los síntomas pueden presentarse con el movimiento.
• Fibromialgia.

¿Cómo se trata?

Algoritmo 1. Algoritmo de tratamiento.

Se recomienda valorar en todos los pacientes la utilidad de una serie de medidas generales, solamente el 20% requerirán tratamiento farmacológico (Leschziner G, 2012).

Medidas generales:

• Aunque no hay evidencias suficientes al respecto, pueden recomendarse a los pacientes ejercicios de alerta mental como el uso de videojuegos, solitarios, ajedrez o crucigramas (Buchfuhrer MJ, 2012; Silber MH, 2013).
• Suspender fármacos que puedan inducir un SPI, si fuera posible (Buchfuhrer MJ, 2012; Silber MH, 2013).
• Aunque la evidencia es limitada, las hierbas chinas son seguras y podrían ser eficaces en estos pacientes (Yan X, 2012).
• Existe poca evidencia acerca de la abstinencia de cafeína, sin embargo puede recomendarse si el paciente nota que la clínica se agrava con su ingesta. La evidencia sobre el consumo de nicotina también es poco consistente. Respecto al consumo de alcohol, existe un estudio que demuestra el empeoramiento de la sintomatología con su ingesta, por lo que se recomienda controlar su consumo (Buchfuhrer MJ, 2012; Silber MH, 2013).
• Existe poca evidencia para recomendar el uso de ácido fólico, magnesio, vitamina B12, vitamina E, valeriana, toxina botulínica, fisioterapia, luz infrarroja y ejercicio aeróbico (Aurora RN, 2012; García-Borreguero D, 2012).
• Existen datos insuficientes para determinar si la acupuntura puede ser beneficiosa (Cui Y, 2008).

Tratamiento farmacológico: 

Su inicio depende de la gravedad y frecuencia de los síntomas, afectación en la calidad de vida, alteración del inicio o mantenimiento del sueño y la interferencia en las relaciones sociales (Bogan RK, 2013). En el embarazo debería de ser evitado ya que existe poca evidencia de su eficacia (García-Borreguero D, 2013; Nagandla K, 2013).

1. Suplementos de Fe: solo ha demostrado su efectividad en pacientes con déficit de Fe (si el nivel de ferritina sérica es inferior a 20 mcg/ml o el porcentaje de saturación de Fe inferior al 18%) y en SPI refractario (Aurora RN, 2012). Solo el sulfato ferroso vía oral y la carboximaltosa férrica vía intravenosa son los fármacos probablemente efectivos para el tratamiento a corto plazo (García-Borreguero D, 2012). Hay poca evidencia para el uso de carboximaltosa férrica vía intravenosa y hierro sacarosa a largo plazo (García-Borreguero D, 2013). El sulfato ferroso debe administrarse a dosis de 325 mg/día en 2 ó 3 tomas. Se realizará una primera determinación de ferritina a los 3-4 meses del comienzo del tratamiento y cada 6 meses hasta alcanzar valores de 75 mcg/ml o una saturación de Fe superior al 20%. A pesar de tener una ferritina baja, no todos los pacientes mejoran con este tratamiento (Silber MH, 2013).

2. Agonistas dopaminérgicos: son, junto con los anticonvulsivantes, los fármacos de primera elección.

• Levodopa: puede utilizarse para el SPI intermitente, así como en aquellos casos en que su presencia se asocia con actividades específicas como ir en avión, conducir coches durante un trayecto largo, etc. A dosis de 100-200 mg/día ha demostrado ser eficaz, durante periodos cortos de tiempo, en el control de los síntomas, mejoría de la calidad del sueño y de vida. Los resultados sobre su uso a largo plazo son más limitados. Su mayor problema estriba en la frecuencia de aparición de efectos secundarios: el incremento de los síntomas (“augmentation”) puede ocurrir en el 60-80% de los pacientes que lo utilizan diariamente y este riesgo se incrementa con dosis superiores a 200 mg/día. El rebrote (incremento de los síntomas a primera hora de la mañana), ocurre en el 20-35% de los casos (Scholz H, 2011;  Aurora RN, 2012; Garcia-Borreguero D, 2013; Silber MH, 2013; Bogan RK, 2013).
• No ergóticos: están indicados en el SPI persistente con síntomas moderados o graves. Frente a los anticonvulsivantes, podrían ser de elección en SPI más grave y en obesos, síndrome metabólico y coexistencia de ansiedad o depresión. Actualmente disponen de indicación para esta patología el pramipexol, ropinirol y rotigotina. Hay poca evidencia disponible para recomendar el uso de lisurida y otros agonistas dopaminérgicos. Los tres primeros han demostrado ser superiores al placebo en el control de los síntomas, mejoría de la calidad del sueño y de vida en ensayos de más de 6 meses de duración. Aunque con menor frecuencia que para la levodopa, puede aparecer “augmentation”, rebrote en el transcurso del tratamiento y trastornos en el control de los impulsos, generalmente después de los 9 meses de introducir el fármaco. La vigilancia en la aparición de posibles efectos secundarios y complicaciones, es fundamental  (Scholz H, 2011; Hornyak M, 2012; Aurora RN, 2012; Wilt TJ, 2013; Garcia-Borreguero D, 2013; Silber MH, 2013; Bogan RK, 2013; Hornyak M, 2014; Bogan RK, 2014).
• Ergóticos: el pergolide está contraindicado en el SPI. La cabergolina mostró mayor eficacia que la levodopa en el control de los síntomas en algunos estudios, pero la posibilidad de provocar enfermedad valvular cardiaca limitan su uso (Scholz H, 2011; Leschziner G, 2012; Aurora RN, 2012; Garcia-Borreguero D, 2013; Nagandla K, 2013).

3. Anticonvulsivantes: frente a los agonistas dopaminérgicos podrían ser de elección en caso de presencia de dolor, ansiedad, insomnio, antecedentes de adicciones o trastornos en el control de los impulsos. Pueden combinarse con los agonistas dopaminérgicos en caso de SPI refractario. La gabapentina enacarbil y la pregabalina han demostrado ser efectivas en el control de los síntomas, mejoría de la calidad del sueño y de vida a largo plazo en pacientes con SPI moderado-severo. Hay insuficiente evidencia para conocer su eficacia en periodos superiores a 1 año. Las dosis iniciales suelen ser de 600 mg/día para la gabapentina enacarbil, de 100 para la pregabalina y 300 para la gabapentina, que se irá incrementando progresivamente según necesidades. La gabapentina tiene evidencias suficientes para recomendar su uso a corto plazo, pero no a largo plazo. Su uso presenta menor incidencia de “augmentation” que los agonistas dopaminérgicos. No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de lamotrigina, ácido valproico ni levetiracetam (Aurora RN, 2012; Wilt TJ, 2013; Garcia-Borreguero D, 2013; Bogan RK, 2013; Silber MH, 2013; Nagandla K, 2013).

4. Opioides y agonistas de los receptores opioides (tramadol, metadona, morfina intratecal o cualquier otro tipo de opioide): aunque existe poca evidencia para recomendarlos como fármacos de primera línea, podrían valorarse de forma ocasional en el SPI intermitente. Estarían indicados en pacientes no respondedores a tratamiento dopaminérgico, con “augmentation“ y en SPI refractario. El tramadol se ha asociado a la aparición de “augmentation”. Es muy importante vigilar la aparición de efectos secundarios y descartar la existencia de trastornos del sueño antes de indicarlos, principalmente en pacientes ancianos (Garcia-Borreguero D, 2013; Bogan RK, 2013; Nagandla K, 2013; Silber MH, 2013).

5. Benzodiazepinas: existe poca evidencia para recomendar el uso de clonazepam a largo plazo. Estaría indicado en pacientes con SPI refractario. En pacientes con insomnio puede valorarse el uso de fármacos de vida media corta (zolpidem o zaleplón) (Aurora RN, 2012; Garcia-Borreguero D, 2013; Nagandla K, 2013; Silber MH, 2013).

6. Otros fármacos: existe poca evidencia para recomendar el uso de bupropión ni amantadina (Aurora RN, 2012; Garcia-Borreguero D, 2012).

¿Qué complicaciones pueden ocurrir durante el tratamiento médico?

Durante la evolución y el tratamiento médico pueden ocurrir dos situaciones clínicas:

1. Incremento de los síntomas (“augmentation”): se trata del empeoramiento de los síntomas en el transcurso del tratamiento con agentes dopaminérgicos, manifestado como aumento en la frecuencia, duración e intensidad en las partes del cuerpo afectadas, en relación con los síntomas iniciales y que mejoran al disminuirlos o dejarlos. Su aparición se relaciona más con la duración del tratamiento, de la enfermedad y de su gravedad que con la dosis de fármacos, aunque ante la necesidad de aumentar las dosis, se recomienda vigilar su posible aparición. Su incidencia es mayor con el uso de levodopa y agonistas dopaminérgicos de vida media corta (pramipexol y ropinirol), que con los de vida media larga (rotigotina y cabergolina). El diagnóstico es clínico, existiendo escalas validadas al efecto para evaluar su gravedad (García-Borreguero D, 2013; Bogan RK, 2013). Su manejo incluye (García-Borreguero D, 2013; Silber MH, 2013):
   • Antes del ajuste de tratamiento es siempre necesaria la determinación del nivel de ferritina sérica para pautar tratamiento con hierro en caso de niveles inferiores a 75 mcg/L. Valorar la posibilidad de cambios en el estilo de vida o en la cumplimentación terapéutica que puedan estar influyendo en su desarrollo (García-Borreguero D, 2013).
   • Si se están utilizando agentes dopaminérgicos de vida media corta, puede añadirse una dosis a primera hora de la mañana y reducir la de la tarde o bien cambiar a uno de vida media larga. Si la dosis total del dopaminérgico se incrementa deberá hacerse un seguimiento muy estrecho para valorar el empeoramiento de los síntomas.
   • Si se produce empeoramiento de la sintomatología considerar intercambio con otro fármaco de primera línea (agonista doparminérgico por anticonvulsivante o viceversa). Este cambio ha de ser lento y progresivo.
2. Pérdida de eficacia: suele ser habitual con cualquier fármaco cuando se ha utilizado de forma prolongada. En este caso se recomienda incrementar la dosis vigilando estrechamente la aparición de efectos secundarios y “augmentation”. Si el paciente está en monoterapia existe la posibilidad cambiar a otro grupo farmacológico de primera línea o bien proceder a su asociación (García-Borreguero D, 2013).

¿Cuándo derivar?

Debe considerarse la derivación al segundo nivel asistencial si (Garcia-Borreguero D, 2011; Leschziner G, 2012; Bogan Bogan RK, 2013):

1. Existen dudas diagnósticas o el médico de Atención Primaria no se siente seguro en su manejo clínico.
2. Aparece en edad pediátrica.
3. La respuesta al tratamiento pautado a dosis y durante un tiempo adecuado es insuficiente.
4. Aparecen efectos secundarios intolerables.
5. Disminuye la eficacia farmacológica a pesar de haber llegado a la dosis máxima recomendable del fármaco.
6. Aparecen signos de “augmentation”.
7. Los trastornos del sueño son muy importantes o existe afectación considerable de la calidad de vida del paciente.